質問票フォーム

腸内細菌検査に関して質問票の記載をお願いいたします。

質問票に関するお願い事項

  • お客様の個人情報および、質問票の回答内容、回答者属性などにつきましては、キリンホールディングス株式会社が適切に管理します。
  • その他、お客様の個人情報をお客様の同意無しに第三者に開示・提供することはございません(法令などにより開示を求められた場合を除く)。
  • 質問票にご回答いただく前に、お客様の個人情報の取扱いに関してプライバシーポリシー新しいウインドウで開きますをご覧ください。
  • 質問票は検査を行うシステム上必要なものであり、質問票への回答結果に基づいて病気や体の不調を検査するものではございません。また、検査結果レポートにてお勧めする食物繊維等は質問票に回答頂いた症状を改善するものではございません。
  • ボタンをクリックしてもフォームが正常に動作せず送信出来ないなどの場合は、検査キット内に同封しております検査ガイドの問い合わせ先まで連絡をお願いします。
  • 回答フォームは、セキュリティレベルを向上するために128ビットSSL暗号化通信(セキュア・ソケット・レイヤー)を用いています。
  • お客様情報の安全性確保のため、本ページ以降のフォームを開いたまま一定時間経過すると自動的に接続が切れる設定になっておりますのでご注意ください。
  • インターネットに接続するためのインターネットプロバイダとの契約料金や通信料等の費用は、お客様のご負担となります。

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プライバシーポリシー

 
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お客様情報

検査ID(半角数字・8桁) 必須
  • 検査キットと検査ガイドに記載されている8ケタの数字を入力してください。
医療機関名(300文字以内) 必須
  • 検査キットを購入した医療機関名を入力してください。
  • 該当しない場合は「なし」と入力してください。
お名前(全角) 必須
フリガナ(全角) 必須
セイ メイ
生年月日 必須
  • ご回答は18歳以上の方に限らせていただきます。
性別 必須
住所 必須

【入力例】東京都 中野区 中野4-10-2 中野セントラルパークサウス○○○号室

郵便番号
都道府県
市区町村
町域番地
建物名
電話番号 必須
  • 0から入力しハイフンは除いてください。
  • ご不在時のご連絡先をご入力ください(携帯電話番号をおすすめします。)
メールアドレス 必須
  • 『kirin.co.jp』からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。

確認のため、再度メールアドレスをご入力ください。

身体情報

身長 必須
  • 小数点以下は四捨五入してください。
cm
体重 必須
  • 小数点以下は四捨五入してください。
kg

生活習慣・お困りの症状に関する質問

 
【質問1】普段からタバコや電子タバコを吸いますか? 必須
【質問2】現在、市販薬や処方薬を服用していますか? 必須
「はい」を選択された方は、該当するものをすべて選択してください。 必須
「その他」を選択された方は、具体的な薬剤の名前を入力してください。(300文字以内)
【質問3】過去30日以内に抗生物質を服用しましたか? 必須
【質問4】これまでにかかったことのある病気や症状について該当するものをすべて選んでください。  必須
「その他」を選択された方は、具体的な病名や症状名を入力してください。(300文字以内)
【質問5】現在、最も解決したい病気や症状を1つ選んでください。 必須
「その他」を選択された方は、最も解決したいと思う具体的な病名や症状名を入力してください。(300文字以内)
【質問6】各症状について、該当する個所を選択してください。 必須
頭痛
記憶力の低下
集中力の低下
腹痛/腸の痙攣
腹部膨満感
便秘
下痢
過度のゲップ/おなら
胸焼け
吐き気・嘔吐
不安・恐怖・緊張
気分が落ち込む
イライラする
気分にむらがある
【質問7】各症状について、該当する個所を選択してください。 必須
関節の痛みや違和感
脱力感・疲労感
ニキビ
乾燥肌
蕁麻疹や発疹
その他の肌トラブル
夜に眠れない
日中に眠気を感じる
朝早く目が覚める
食欲がない

運動・睡眠に関する質問

 
【質問1】あなたは普段、運動をしていますか? 必須
どのような運動をしていますか?(300文字以内) 必須
合計で週にどのくらいの運動をしていますか? 必須
実施している運動の強度について教えてください。 必須
強度の強い運動を30分以上行う
中程度の強度の運動を60分以上行う
【質問2】ストレスの状態について教えてください。 必須
ストレスや不安を感じ、それを解消するのが難しい
心を落ち着かせたり、不安を軽減するような活動をする
【質問3】1日の睡眠時間は何時間くらいですか? 必須
【質問4】睡眠の質に満足していますか? 必須
【質問5】1日あたり、睡眠時間を除いて、あなたが座っている時間はどのくらいですか? 必須

食生活に関する質問

 
【質問1】あなたの食生活はどれに当てはまりますか?該当するものをすべて選択してください。 必須
  • FODMAPとは、小腸で消化吸収されず、大腸での発酵性を有する糖質の総称。
    発酵性の糖質、オリゴ糖、二糖類、単糖類、糖アルコール
【質問2】表中の『飲食物』の1週間あたりの平均的な摂取頻度を教えてください。 必須
果物
ナッツ
発酵食品(ヨーグルト除く)
ソフトドリンクやエナジードリンク
人工甘味料を使用したソフトドリンクやエナジードリンク
コーヒー
緑茶
アルコール
乳製品(牛乳、チーズ、ヨーグルト、アイス)
マーガリン、バター
アメや甘いお菓子
スナック菓子
【質問3】『野菜・きのこ類』の1週間あたりの平均的な摂取頻度を教えてください。 必須
葉物野菜
その他の野菜・きのこ類
【質問4】表中の『食物』の1週間あたりの平均的な摂取頻度を教えてください。 必須
赤身の肉
加工肉(ソーセージ、ウインナー等)
鶏肉
豆類
全粒穀物
パスタ、白米
プロバイオティクスサプリメント(乳酸菌、ビフィズス菌サプリメント)